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Tratamento de Rugas com Toxina Botulínica (BOTOX)

A contração dos músculos da mímica facial causa rugas ou "marcas de expressão". Essas rugas concentram-se principalmente na região frontal e ao redor dos olhos. Ocorrem devido a ação muscular associada ao envelhecimento, ação da gravidade, exposição solar, má nutrição, tabagismo e genética.

O nome comercial (Botox®, Dysport® ou Xeomin®) refere-se a toxina botulínica tipo A, que é produzida por uma bactéria conhecida como “clostridium botulinum”. Descoberta há mais de um século, vem sendo utilizada desde os anos 80. A aplicação da toxina produz uma desnervação química seletiva em alguns músculos da mímica facial. Ao agir impedindo a contração muscular, leva ao relaxamento, o que ajuda a prevenir e suavizar as rugas de expressão.

Os lugares mais comumente utilizados são no terço superior da face para suavizar rugas de expressão frontais, da glabela e ao redor dos olhos (“ pés de galinha”). Também podem ser aplicadas em outros locais como na região do pescoço, ao redor da boca e próximos ao nariz, ajudando a tratar as bandas platismais do pescoço, o sorriso gengival e o abaixamento da ponta nasal associado à movimentação da boca ou sorriso.

Não existe limitação de idade para aplicação da toxina botulínica. Atualmente sabe-se que os paciente jovens apresentam melhor grau de benefício estético pois ainda não apresentam flacidez cutânea.

Aplicação da Toxina Botulínica

A aplicação da toxina botulínica tipo A é um procedimento rápido e seguro, realizado em consultório. Para os pacientes mais sensíveis pode ser aplicado uma pomada anestésica e uma compressão com gelo. Utiliza-se uma agulha muito fina, em pontos específicos da mímica relacionados às rugas. A ação da toxina é notada após três dias de sua aplicação e vai aumentando gradativamente, com duração de 6 meses aproximadamente, a depender da região aplicada. Após este período, poderá ser reaplicada.

Os demais procedimentos da cosmiatria como peelings químicos e preenchimentos dérmicos podem ser associados à aplicação da toxina, assim como os procedimentos cirúrgicos de rejuvenescimento facial, como  blefaroplastia  (cirurgia plástica das palpebras) e  ritidoplastia  (lifting facial).

Por quê escolher o Cirurgião Plástico para Aplicação?

O planejamento dos pontos de aplicação deve ser individualizado, pois a anatomia dos músculos da mímica varia de pessoa, assim como as características da própria pele. Neste sentido, a escolha de um professional familiarizado com a anatomia cirúrgica (cirurgião plástico) da mímica facial pode influenciar diretamente no resultado.

Rugas e Linhas Frontais

Rugas e Linhas Glabelares

Rugas e Linhas Peri-Orbitais (pés de galinha)

Elevação das Sobrancelhas

Rugas e Linhas Periorais (código de barras)

Pescoço e Bandas Platismais

USOS TERAPÊUTICOS DA TOXINA BOTULÍNICA

HIPERHIDROSE
Sudorese Excessiva

A hiperidrose é uma condição caracterizada pela transpiração  aumentada (sudorese excessiva) mesmo sem fatores desencadeantes como calor, atividades físicas, nervosismo ou medo. Diferentes regiões do corpo podem ser acometidas como as axilas, palma das mãos, rosto, cabeça, sola dos pés e virilha.

Muitas vezes, as emoções podem piorar os sintomas da hiperidrose. As pessoas podem se tornar inseguras, preocupadas que os outros pensam que elas estão sob forte tensão emocional. Embora a hiperidrose possa se manifestar e piorar pela presença da emoção, não é correto dizer que ela ocorre por motivos psicológicos. A presença de hiperidrose gera tensão emocional e realimenta o processo, em um ciclo vicioso, onde as alterações emocionais começam a se intensificar , tornando o convívio com a hiperidrose uma condição muito difícil.

A hiperidrose também pode ocorrer sem qualquer emoção, ou mesmo sem qualquer motivo aparente, passando uma imagem de grande descontrole emocional, quando na realidade ele não existe em tal grau.

Existem 2 tipos de hiperidrose : a primária e a secundária. A hiperidrose primária é a mais comum, não tem causa conhecida, mas está ligada a fatores genéticos. A doença pode se manifestar logo nos primeiros anos de vida ou em qualquer fase posterior. A hiperidrose secundária está associada a uma causa, principalmente à obesidade, mas também a menopausa, uso de drogas antidepressivas, alterações endócrinas e alterações neurológicas com disfunção do sistema nervoso.

QUAIS OS SINTOMAS?

A hiperidrose atinge principalmente a axila, as mãos e os pés, mas pode atingir também a face, principalmente a região frontal ( a testa) e o couro cabeludo, assim como o tórax, a nuca, a região sob a mama, a região inguinal, e qualquer outra região do corpo.

Os portadores de hiperidrose axilar queixam-se de roupas excessivamente molhadas, manchadas, aspecto de má higiene, impressão de descontrole emocional e falta de adaptação aos trajes necessários para o trabalho.

Os portadores de hiperidrose palmar (mãos) queixam-se de dificuldades para manusear papéis, em trabalhos manuais de diversos tipos, tocar instrumentos, digitar computadores, cumprimentar com um aperto de mão, no contato afetivo, para dirigir e para a prática de esportes.

Os portadores de hiperidrose plantar (pés) se queixam de umidade exagerada, facilidade para adquirir micoses (frieiras) e sensação de que os pés escorregam por dentro do sapato.

TRATAMENTOS
  • DESNERVAÇÃO QUÍMICA: Aplicação de toxina derivada da bactéria Clostridium botulinum em vários pontos dos locais mais acometidos, como palma das mãos e axila, tem duração variável, entre 5 e 12 meses.
  • CIRURGIA (SIMPATECTOMIA): A simpatectomia envolve a remoção cirúrgica de partes específicas do nervo simpático principal, localizados próximos a coluna vertebral, via técnica laparoscópica, com anestesia geral. Este procedimento pode gerar hiperidrose compensatória (aumento de suor em outras partes do corpo), que é uma situação muito desagradável, além da hiperhidrose gustativa e síndrome de Horner.

ENXAQUECA
Dores de Cabeça

A desnervação química pode ser utilizada no tratamento da enxaqueca crônica, que pode ser definida por número de dias acometidos por cefaléia do tipo enxaqueca maior do que 15 ao mês. Estudos científicos sugerem o uso da medicação como agente de segunda ou linha na prevenção das crises, ou seja, quando há falha no tratamento com uso de outros medicamentos. Seu uso foi relacionado a redução do número de dias em que as crises foram presentes durante o mês.

O mecanismo de ação de ação da toxina produzida pelo Clostridium botulinum envolve a desnervação química ao impedir a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular, resultando em paralisia muscular de caráter temporário, de até aproximadamente 6 meses. A reversão do efeito de desnervação ocorre devido ao mecanismo de sprouting do nervo. Alguns estudos também relatam um efeito analgésico da toxina, que é incorporada aos nervos sensitivos, onde atua inibindo a liberação de neurotransmissores relacionados a dor, como glutamato, substância P e peptídeo relacionado a gene da calcitonina. Este efeito imunomodulador inibe o processo de sensibilização dos nervos periféricos, caracterizado por hiperatividade neuronal sensorial e diminuição do limiar da dor. Nestes pacientes, o desencadeamento das crises de enxaqueca ocorre por liberações repetidas de mediadores inflamatórios. A inibição da sensibilização dos nervos periféricos também resulta em menor excitabilidade do sistema nervoso central.

Muitos estudos têm relatado a segurança e efetividade da cirurgia para enxaqueca, realizada desde 2002. A cirurgia trata os pontos gatilho, definidos como nervos periféricos que são estimulados ou comprimidos por estruturas vizinhas como músculos, fáscias musculares, vasos sanguíneos e osso. A boa resposta ao tratamento com obtido com a desnervação química funciona como preditor de boa resposta ao tratamento cirúrgico, além de ajudar a identificar os pontos gatilho desencadeantes das crises de enxaqueca.

BIBLIOGRAFIA: 1. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30:804. 2. Nahabet E1, Janis JE, Guyuron B. Neurotoxins: Expanding Uses of Neuromodulators in Medicine--Headache. Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5 Suppl):104S-110S.

PARALISIA FACIAL

Os músculos da face servem como cobertura e proteção para a cavidade oral e globos oculares, além de permitir diversas expressões faciais. Os músculos da face são envoltos pela fáscia superficial, que se fixa por meio de septos fibrosos na derme. A fáscia superficial mescla a contração de vários músculos faciais, que se interdigitam, permitindo variações sutis nas expressões humanas. O nervo facial controla os 17 músculos responsáveis pelos movimentos e expressões facial. O comprometimento da função deste nervo configura a paralisia facial, podendo causar diminuição ou ausência da mímica facial, alteração na fala, perda de saliva e impossibilidade de assobiar.

A principal causa de paralisia facial é idiopática (paralisia de Bell), que tem bom prognóstico quanto a recuperação funcional espontânea. As demais causas são congênita, traumática, neurológica, infecciosa, metabólica, neoplásica, tóxica e iatrogênica. O tratamento da paralisia facial depende da causa, tempo de evolução, intensidade e topografia da lesão do nervo. Inclui terapia miofuncional, medicamentos e cirurgia.

Em casos de lesão recente no nervo, realiza-se o reparo por técnica microcirúrgica através da sutura direta ou enxerto de nervo. Nos demais casos de paralisia facial, os principais procedimentos são: substituição nervosa, enxertos de nervo transfacial, reanimação facial com transplante de músculo microcirúrgico, suspensões estáticas, cantoplastias e colocação de peso de ouro palpebral.

O tratamento da paralisia facial deve ser individualizado, visando restaurar a expressão facial involuntária, independente e espontânea. Além disso, procura-se manter a proteção ocular, posicionamento palpebral, continência oral, melhora da fala e simetria do sorriso. O apoio psicossocial também é fundamental para aceitação da doença, lidar com as expectativas e limitações do tratamento.

TRATAMENTOS NÃO-CIRÚRGICO COM DESNERVAÇÃO QUÍMICA

O lado da face paralisado apresenta, em geral, apresenta apagamento do sulco nasogeniano, depressão do ângulo da boca, queda do supercílio, ausência de rugas frontais, dentro outros sinais. A hemiface não paralisada apresenta, por outro lado, hiperatividade muscular, causada por ausência de antagonismo muscular contra-lateral, causando assimetria que se acentua especialmente durante a movimentação da mímica facial. O déficit funcional e estético é responsável por distúrbio psicológico e prejuízo para a qualidade de vida e auto- estima.

A aplicação da toxina derivada da bactéria Clostridium botulinum ajuda a tratar a hiperatividade muscular, visando corrigir o desequilíbrio e os músculos agonistas hipoativos e os músculos antagonistas hiperativos. Assim, a aplicação no lado não-paralisado pode melhorar temporariamente a simetria facial.

Outra aplicação da toxina refere-se ao tratamento da sincinesia, caracterizada por contrações musculares involuntárias associadas ao movimento voluntário de um outro grupo muscular diferente (movimento deflagrador). A sincinesia óculo-oral é a mais freqüente, sendo deflagrada por movimentação voluntária do músculo orbicular dos olhos, causando a movimentação involuntária associada no músculo orbicular da boca.

SIALORRÉIA
PRODUÇÃO EXCESSIVA DE SALIVA

A sialorréia pode ser causada por disfunções neuromusculares, por hipersecreção, ou alteração anatômica. As doenças neurológicas são a causa mais comum, como paralisia cerebral, Parkinson, AVC, esclerose múltipla, dentre outras. Na doença neurológica, geralmente não há aumento da produção de saliva, mas sim inabilidade de deglutição da saliva, presente principalmente em pacientes disfágicos. A sialorréia por hipersecreção geralmente está associada a algum processo inflamatório da cavidade oral, uso de algumas medicações anticonvulsivantes ou tranquilizantes, refluxo gastroesofágico ou exposição a algumas toxinas. Normalmente, somos capazes de lidar com o aumento do fluxo de saliva, entretanto, doenças que possam causar alteração da sensibilidade, impedem o paciente de sentir a saliva para degluti-la.

Existem várias abordagens para o tratamento da sialorréia, geralmente opta-se pela associação de mais de uma modalidade. Nenhuma das opções conhecidas é considerada “padrão-ouro”, com eficácia universal para todos os pacientes. Entre os menos invasivos, estão os programas que envolvem fonoterapia e biofeedback, auxiliando o paciente a lidar com as próprias secreções, para o sucesso destas técnicas, depende muito da preservação das funções cognitivas do paciente. Em relação à farmacoterapia disponível, estão os anticolinérgicos, com ação sistêmica e efeitos colaterais que não são, na maioria das vezes, tolerados por muito tempo pelo paciente. Entre os mais utilizados estão: glicopirrolato, escopolamina, atropina e brometo de propantelina. A amitriptilina é um antidepressivo ticíclico, antigo e bem conhecido, que apresenta ação anticolinérgica como efeito colateral. Tem sido utilizada em baixas doses, com efeitos indesejados menos freqüentes e melhor tolerados pelo paciente. Entretanto, nem todos os pacientes podem ser beneficiados pelo seus uso, como as crianças, cardiopatas e renais crônicos.

A abordagem cirúrgica inclui excisão submandibular bilateral e ligadura dos ductos parotídeos. A produção de saliva é mediada pelo sistema nervoso autônomo, estando as glândulas salivares submetidas a um complexo sistema de controle pelo plexo simpático e parassimpático. Os nervos parassimpáticos liberam acetilcolina, que se liga aos receptores localizados no tecido glandular, aumentando a produção de saliva. Por sua vez, o sistema simpático atua modulando a composição da secreção salivar. O sistema nervoso parassimpático, que inerva as parótidas, submandibulares e sublinguais possui fibras que fazem sinapse com o gânglio ótico e submandibular. Do primeiro gânglio são enviadas fibras para estimular a secreção das parótidas, já do núcleo submandibular saem fibras que inervam as submandibulares e sublinguais. O fluxo de saliva também sofre influência do sistema simpático, que promove a contração das fibras musculares dos ductos salivares.

A saliva é produzida por seis glândulas salivares maiores (duas parótidas, duas submandibulares e duas sublinguais) e por centenas de glândulas salivares menores. As glândulas salivares maiores produzem 90% de aproximadamente 1,5 litros de saliva produzida por dia. No estado basal, 70% da saliva é secretada pelas submandibulares e sublinguais. Quando há estímulo, o fluxo de saliva pode aumentar até cinco vezes e há maior produção de saliva pelas parótidas. Visando o bloqueio dos receptores da acetilcolina, estudos demonstram a eficácia da aplicação das toxinas derivadas da bactéria Clostridium botulinum nas glândulas parótidas e submandibulares. Seu uso representa um grande avanço no tratamento de diversos distúrbios neurológicos.

No Brasil, apesar do grande número de pacientes com sialorréia crônica secundárias a doenças neurológicas, o tratamento da sialorréia com a aplicação da toxina não é comum. Apenas a toxina do tipo A é liberada para uso clínico no Brasil. A aplicação pode ser guiada com auxílio de ultrassonografia. Praticamente não existe contra-indicação ao uso da toxina, com exceção de gravidez, doenças da junção neuromuscular e uso de aminoglicosídeos.

Os estudos sobre a toxina disponíveis na literatura, demonstram que o efeito da medicação sobre o local da aplicação pode durar até 6 meses, com efeito ótimo entre 3 a 4 meses, sendo necessário repetir posteriormente as aplicações.

TRATAMENTOS NÃO-CIRÚRGICO COM DESNERVAÇÃO QUÍMICA

O lado da face paralisado apresenta, em geral, apresenta apagamento do sulco nasogeniano, depressão do ângulo da boca, queda do supercílio, ausência de rugas frontais, dentro outros sinais. A hemiface não paralisada apresenta, por outro lado, hiperatividade muscular, causada por ausência de antagonismo muscular contra-lateral, causando assimetria que se acentua especialmente durante a movimentação da mímica facial. O déficit funcional e estético é responsável por distúrbio psicológico e prejuízo para a qualidade de vida e auto- estima.

A aplicação da toxina derivada da bactéria Clostridium botulinum ajuda a tratar a hiperatividade muscular, visando corrigir o desequilíbrio e os músculos agonistas hipoativos e os músculos antagonistas hiperativos. Assim, a aplicação no lado não-paralisado pode melhorar temporariamente a simetria facial.

Outra aplicação da toxina refere-se ao tratamento da sincinesia, caracterizada por contrações musculares involuntárias associadas ao movimento voluntário de um outro grupo muscular diferente (movimento deflagrador). A sincinesia óculo-oral é a mais freqüente, sendo deflagrada por movimentação voluntária do músculo orbicular dos olhos, causando a movimentação involuntária associada no músculo orbicular da boca.

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